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Expertenstandard: Erhaltung und Förderung der Mobilität in der Pflege

 

Der konsentierte Entwurf des Expertenstandards „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ wird seit Anfang Januar 2015 in mehreren ausgewählten stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen in Deutschland modellhaft implementiert. Es ist der erste Expertenstandard, der im März 2013 nach §113a SGB XI Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege in Auftrag an das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) gegeben wurde. Die Ergebnisse werden im August 2016 erwartet.

Mobilitätserhaltung und Mobilitätsverbesserung sind […] zentrale Ziele einer professionellen Pflege“ (DNQP 2014: 20). Bereits in der Präambel zum Expertenstandard wird die Bedeutung der Thematik für das Pflege-Setting hervorgehoben. Mobilität wird laut DNQP als „…Eigenbewegung des Menschen mit dem Ziel, sich fortzubewegen oder eine Lageveränderung des Körpers vorzunehmen“ (DNQP 2014: 20) definiert.

 

Expertenstandard distanziert sich von Risikoselektion

Laut DNQP tragen alle Menschen mit andauerndem Pflegebedarf Risiko eine Mobilitätseinschränkung zu entwickeln. Maßnahmen zur Erhaltung und zur Förderung der Mobilität sind demnach bei allen Menschen, die einen pflegerischen Unterstützungsbedarf aufweisen, anzubieten und ggf. durchzuführen. Eine simple Einschätzung der Bewegungsfähigkeit reicht demnach nicht aus. Pflegende haben diverse Aspekte zu beachten (DNQP 2014: 26-29:

  • Aktueller Status der Mobilität z.B. selbstständige Lagewechsel oder selbstständiges Treppensteigen

  • Früherer Status der Mobilität z.B. Erkennen von Mobilitätsveränderungen im Zeitverlauf z.B. durch veränderte Lebensgewohnheiten oder schwankende Motivation

  • Individuelle körperliche Beeinträchtigungen und Ressourcen z.B. Schmerzen oder Adipositas

  • Individuelle kognitive und psychische Beeinträchtigungen und Ressourcen z.B. Demenz, Therapie mit Psychopharmaka

  • Merkmale der materiellen und sozialen Umgebung z.B. genutzte Hilfsmittel und Hilfestellungen von Angehörigen

  • Erkrankungen und aktuell durchgeführte therapeutische Maßnahmen z.B. temporäre körperliche Schonung einer Extremität oder Medikamentenumstellung

  • Beratungsbedarf sowohl des Pflegeempfängers als auch der Angehörigen

  • Identifikation möglicher Ansatzpunkte zur Mobilitätsförderung z.B. Umgebungsveränderungen, ausbaufähige Fähigkeiten

Obwohl keine Risikoeinschätzung im Sinne einer Risikoselektion empfohlen wird, ist eine Beurteilung der Mobilität „…mit dem Ziel, Beeinträchtigungen und Ansatzpunkte zur Mobilitätsförderung zu identifizieren“ (DNQP 2014: 108) angezeigt. Hiermit können z.B. im Rahmen des Pflegeprozesses mobilitäterhaltende bzw. –fördernde Maßnahmen auf ihren Erfolg evaluiert werden. Ein spezielles Assessment empfiehlt das DNQP an dieser Stelle nicht.

 

Patientenedukation ist wirksam

Information, Schulung und Beratung sind in Sachen Mobilitätsförderung und -erhaltung wichtige Eckpfeiler der Patientenedukation. Die literaturbasierte Forschung des DNQP liefert hier allerdings auch kein Patentrezept, wie die beratenden und informierenden Maßnahmen durchzuführen sind. Wichtige Inhalte sind z.B. Bedeutung von Bewegung für die Gesundheit, Auswirkung von Krankheit auf die Mobilität, räumliche Veränderungsmöglichkeiten, vorhandene regionale Angebote zur Mobilitätsförderung und Integration von Bewegungsübungen in den Alltag (DNQP 2014: 37-38)

Das derzeit bedeutendere Setting für Beratung ist hauptsächlich der ambulante Bereich im Gegensatz zur stationären Langzeitpflege. Körperliche Übungen und die Anleitung zu diesen ist bedeutender Anteil der Übungsprogramme.

Pflegende führen sowohl Informations- und Beratungsgespräche als auch Schulungen durch (DNQP 2014: 33-39:

  • Information z.B. durch Fakten und Wissen Interesse und Motivation wecken

  • Beratung z.B. durch Gespräch Eigenverantwortlichkeit und Entscheidungsfähigkeit erhöhen. Handlungskompetenz durch ressourcenfördernde Beratung erhalten und stärken.

  • Schulung z.B. Gruppen- oder Einzelschulungen.

 

Monoprofessionelle Maßnahmen sind wichtig, aber nicht ausreichend

Pflegende sollten, so die Experten des DNQP, sowohl physio- und ergotherapeutische als auch medizinische Expertise zur Verbesserung individueller Problemlagen zur Rate ziehen. Besteht eine solche Verknüpfung der Kompetenzen noch nicht, ist die Implementierung einer solchen Konstellation empfehlenswert. Pflegenden wird nach dem Expertenstandard die primäre Koordinationsfunktion zugeschrieben. Bei den Pflegenden laufen demnach alle Fäden aus den unterschiedlichen Disziplinen zusammen. Als Instrument zur Steuerung und Koordination wird die Patientenfallbesprechung empfohlen. Pflegende haben sich darüber hinaus bezüglich der regionalen Sport- und Bewegungsangebote zum Erhalt und zu Förderung der Mobilität für alle Altersgruppen zu informieren. Mithilfe dieser Informationen können sie den Pflegeempfängern individuell wertvolle Tipps geben.

 

Eine Vielzahl von Interventionen – Ausgestaltung variabel

Laut DNQP existiert eine Vielzahl von Interventionen, die einen positiven Einfluss auf die Mobilität haben. Aufgrund der hohen Heterogenität der Studien kann zur Ausgestaltung allerdings keine definitive Aussage getroffen werden. Pflegende benötigen zur Umsetzung dabei nicht nur Fachwissen sondern auch ein Gespür für die individuellen Ressourcen der Pflegeempfänger und die beeinflussenden Umgebungsfaktoren (DNQP 2014: 40-45)

  • Umgebungsfaktoren z.B. rutschhemmende Fußböden, flache Stufen, kippsicheres Mobiliar, Handläufe. Allgemein ist eine Vergrößerung des Aktivitätsradius mobilitätseingeschränkter Pflegeempfänge zu fokussieren. So können bspw. barrierefreie Zugänge oder attraktive Sitzecken zum Verlassen des eigenen Zimmers motivieren.

  • Qualifikation der Mitarbeiter z.B. durch Schulungen, Zusatzqualifikationen. Prinzipiell ist eine ausreichende personelle Besetzung mit entsprechender fachlicher Kompetenz vom Arbeitgeber zu gewährleisten.

  • Interventionen z.B. Integration mobilitätsfördernder Tätigkeiten in den Alltag oder Gruppen- und Einzelmaßnahmen die gezielt auf die Mobilitätsförderung oder den Mobilitätserhalt abzielen.

Erfolgreiche Pflegemaßnahmen zum Erhalt und zur Förderung der Mobilität verlangen von den Pflegenden eine hohe pflegediagnostische Kompetenz.

Das Thema „Erhaltung und Förderung der Mobilität in der Pflege“ hat sich gegenüber 56 anderen Themenvorschlägen durchgesetzt, sodass im Dezember 2012 das Bewerbungsverfahren begonnen wurde. Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) unter der wissenschaftlichen Leitung von Dr. Klaus Wingenfeld aus Bielefeld erhielt den Auftrag zur Entwicklung und anschließenden Konsultierung. 2016 wird eine Verabschiedung des Expertenstandards, der zunächst als Entwurf vorliegt, erwartet.

Quellen:

DNQP Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.) (2014) Expertenstandard nach § 113a SGB XI Erhaltung und Förderung der Mobilität in der Pflege. Abschlussbericht. Entwurf. Osnabrück.

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Neue S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung – Teil 1

Im Mai 2015 ist die neue S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung erschienen. Im Rahmen, der von der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin vorgelegten Leitlinie, werden die Themen Atemnot, Tumorschmerz, Obstipation, Depression, Kommunikation, Sterbephasen und Versorgungsstrukturen behandelt. Im ersten Teil erhalten Sie die Informationen zu den Aspekten Atemnot, Tumorschmerz und Obstipation.

Seit der Gründung des ersten Hospizes 1967 in London durch die Ärztin Dr. Cicely Saunders (St. Christphers’s Hospice) ist die Hospizbewegung nicht abgeebbt. Der Bedarf an palliativer Pflege und Medizin wächst stetig an. Die nun von der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin vorgelegte Leitlinie stellt eine Entscheidungshilfe für die Praxis dar, die auf wissenschaftlichen Erkenntnissen mit einer hohen Evidenz beruhen. „Das Ziel dieser Leitlinie ist die bestmögliche Behandlung und Begleitung von Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. Die hier vorgestellten Empfehlungen und Hintergrundtexte sollen alle an der Behandlung und Begleitung dieser Patienten Beteiligten hierin unterstützen“ (Leitlinien Programm Onkologie 2015a: 7).

 

Grundsatz: Ganzheitlichkeit des Patienten berücksichtigen

Die Experten des Leitlinien Programms Onkologie formulieren zu Beginn ihrer Leitlinie folgenden Konsens: „Palliativversorgung stellt die Lebensqualität der Patienten, die von einer nicht heilbaren Krebserkrankung betroffen sind, und ihrer Angehörigen in das Zentrum aller Bemühungen“ (Leitlinien Programm Onkologie 2015a: 28). Pflegende sind dabei unersetzlicher Bestandteil des multiprofessionellen Teams, das dem Patienten mit einer Haltung entgegentritt, die dessen physische, psychische, soziale und spirituelle Dimension berücksichtigt. Alle Beteiligten des multiprofessionellen Teams sind daher angehalten ihre eigenen Einstellungen bezüglich des Todes zu reflektieren und sich weiter zu qualifizieren.

 

Beobachtung und Therapie der Atemnot

Dyspnoe belastet Patienten mit einer Krebserkrankung stark. Ein Beurteilung der Atemnot sollte in drei Dimensionen erfolgen:

  • Sensorisches Erleben; Schweregrad der Dyspnoe z.B. anhand der Borg-Skala

  • Emotionale Belastung; Beeinträchtigung und Beeinflussung der Gefühlswelt z.B. Panik

  • Alltagsbeeinträchtigung durch die Atemnot z.B. eingeschränkte Mobilität

Bei der Auswahl des Therapiekonzepts sollen die medizinischen Indikationen abgewogen, der potentielle Nutzen den Belastungen entgegengestellt und der Patientenwille berücksichtigt werden.

Bedeutend ist die Identifikation einer Ursache für die Atemnot, sodass mit Behandlung dieser auch die Symptomatik der Dyspnoe reduziert wird. So wird bspw. bei einer Anämie mithilfe einer Transfusion eine Atemerleichterung geschaffen, während bei einer bakteriellen Infektion die Gabe eines Antibiotikums Abhilfe schaffen kann.

Zur nicht-medikamentösen Therapie werden Allgemeinmaßnahmen zur Linderung der Symptomatik empfohlen z.B. Entspannung, Atemübungen oder eine Kühlung des Gesichts. Auch ein sanfter auf das Gesicht des Patienten gerichteter Luftzug z.B. durch einen Handventilator wird empfohlen. Daneben sollen mobilitätserhaltende Maßnahmen durch den gezielten Einsatz von mobilitätsfördernden Hilfsmitteln z.B. Rollator angewandt werden.

Sauerstoff sollte hingegen keine Anwendung bei Patienten mit nicht heilbaren Krebserkrankungen zur Linderung der Atemnot finden.

In der Sterbephase werden Opioide und Benzodiazepine zur Abschwächung der Dyspnoe und zur Beruhigung empfohlen.

 

Tumorschmerzen reduzieren

Zur Reduktion von Tumorschmerzen wird nach einer Selbst- bzw. Fremdeinschätzung der Schmerzintensität die medikamentöse Therapie u.a. mit Opioiden empfohlen. Pflegende beobachten hier die Patienten nicht nur auf die Wirkung der verabreichten Analgetika sondern auch auf die Nebenwirkungen wie z.B. Übelkeit oder eine Opioid-induzierte Obstipation.

 

Obstipationsprophylaxe und Behandlung

Die Herausgeber der S3-Leitlinie schenken der Obstipation über die Grenzen einer belastenden Symptomatik hinaus Beachtung. Die Obstipation besitzt demnach Krankheitswert. Pflegende achten daher auf eine normale Stuhlfrequenz von maximal 3x pro Tag bis zu mindestens 3x pro Woche. Neben der Beobachtung sind Pflegende auch im Bereich der Obstipationsprophylaxe gefragt. Neben aktiven Bewegungsübungen steht u.a. Mobilisation oder eine Kolonmassagen nach Vogler zur Verfügung. Die Therapie einer bestehenden Obstipation folgt einem Stufenschema, das von einer Verhaltensberatung begleitet wird.

Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin hebt deutlich hervor, dass die Empfehlungen eine Entscheidung erleichtern und unterstützen, aber keinesfalls eine an den individuellen Bedürfnissen des Patienten orientierte Entscheidung ersetzen solle.

Im zweiten Teil zur Leitlinie werden die Aspekte Depression, Kommunikation, Sterbephasen und Versorgungsstrukturen behandelt.

 

Quellen:

Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (2015) Evidenzbasierte Leitlinie zur palliativmedizinischen Versorgung Krebskranker erschienen. Pressemitteilung. dgpalliativmedizin.de/images/stories/20150511_DGP_PM_S_3_Palliativmedizin.pdf (Zugriff am: 20.05.2015).

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe,

AWMF) (2015a) Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung, Kurzversion 1.0, AWMF-Registernummer: 128/001OL, leitlinienprogrammonkologie.

de/Palliativmedizin.80.0.html (Zugriff am: 20.05.2015).

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe,

AWMF) (2015b) Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung, Langversion 1.0, AWMF-Registernummer: 128/001OL, leitlinienprogrammonkologie.

de/Palliativmedizin.80.0.html (Zugriff am: 20.05.2015).

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Stolpersteine in der Selbstständigkeit

 

Der Start in die Selbstständigkeit ist ein großer Schritt. Mit dem Entschluss als freiberuflich Pflegende / freiberuflich Pflegender tätig zu sein, gilt es einiges zu beachten. Hier lesen Sie wie Sie den einen oder anderen Stolperstein erfolgreich umgehen können.

Mit der Selbstständigkeit können von Zeit zu Zeit einige Stolpersteine Ihren Weg kreuzen. Neben dem Tunnelblick kann Ihnen auch die eigene Gesundheit oder die eigene Motivation ein Bein stellen. Hier lesen Sie was Sie bei den entsprechenden Hürden in der Tätigkeit als freiberuflich Pflegende / freiberuflich Pflegender zu beachten haben.

 

Stolperstein 1 – Der Tunnelblick

Vermeiden Sie einen Tunnelblick. Sich auf eine Aufgabe zu konzentrieren ist gut, den Überblick zu behalten ist jedoch besser. Haben Sie so derzeit einen lukrativen Auftrag, macht es nur Sinn sich darauf zu konzentrieren und damit die Geschäftsbeziehung zu pflegen. Allerdings sollten Sie auch an die Zeit nach dem Auftrag denken. Dem bösen Erwachen nach Beendigung eines Auftrags wirken Sie entgegen, wenn Sie zum einen finanzielle Rücklagen bilden und zum anderen stets die nächsten Aufträge im Fokus haben. Daher sollte ein erfolgreiches Netzwerken ganz weit oben auf Ihrer To-Do-Liste stehen. Indem Sie sich erfolgreich vernetzen, legen Sie die bedeutenden Grundsteine für Ihre nächsten Aufträge.

 

Stolperstein 2 – Die Gesundheit nicht aus dem Blick verlieren

Als freiberuflich Pflegende / freiberuflich Pflegender sollten Sie neben der Gesundheit Ihrer Pflegeempfänger auch Ihre eigene Gesundheit nicht aus dem Auge verlieren. Mit Ihrer persönlichen Gesundheit steht und fällt das Projekt Selbstständigkeit. Ihre persönliche Gesundheit ist Ihr Kapital.

Hier sollten Sie vor allem an den drei Stellschrauben für eine gesunde Lebensführung drehen:

  • Bewegung

  • Ernährung

  • Schlaf

Neben der Beachtung der drei Grundprinzipien einer gesunden Lebensführung sollten Sie sich Gedanken über Ihren Krankenversicherungsstatus machen. Als freiberuflich Pflegende / freiberuflich Pflegender haben Sie nämlich die Wahl zwischen einer privaten (PKV) und einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

 

  • Private Krankenversicherung (PKV). Die PKV-Beiträge sind im Gegensatz zur GKV nicht einkommensabhängig. Ein sinkendes oder steigendes Einkommen wirkt sich demnach nicht auf den Beitragssatz aus. Hier sollten Sie sich bei den entsprechenden Krankenkassen nach den individuellen Tarifen (oftmals günstige Basistarife) erkundigen. Junge und alleinstehend freiberuflich Pflegende profitieren eher von den günstigen Basistarifen der PKV. Mit steigendem Alter und familiärem Zuwachs wachsen auch die Kosten der PKV an. Vor allem dann, wenn Familienmitglieder mitversichert werden. Ein weiterer Nachteil der PKV: Ein Wechsel zurück zur GKV kann sich als schwierig erweise

  • Gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Die GKV-Beiträge sind einkommensabhängig. Mit steigendem Einkommen steigen demnach die GKV-Beiträge bei freiberuflich Pflegenden an. Mit Erreichen eines bestimmten Einkommens ist ihr GKV-Beitrag allerdings gedeckelt d.h. die Beiträge wachsen Ihnen nicht über den Kopf hinaus. Ein Vorteil der GKV: Ist Ihr Partner nicht erwerbstätig (und versichert sich dieser somit nicht selbst), ist dieser mitversichert. Sagen Ihnen, nach Recherche zu den Leistungen der GKV diese nicht zu, beachten Sie, dass Sie Basisleistungen häufig durch Zusatzmodule ergänzen können.

Nehmen Sie sich die Zeit Ihre Gesundheit zu bewerten und zu verbessern. Informieren Sie sich in Ruhe zu den für Sie besten Leistungen bei den Krankenkassen.

 

Stolperstein 3 – Die eigene Motivation

Sie sind also nun selbstständig als freiberuflich Pflegende / freiberuflich Pflegender tätig. Ihre Grundmotivation hat Sie über die widrigen ersten Hürden hinweg getragen und Ihnen den einen oder anderen erfolgreichen Auftrag beschert. Das ist grundsätzlich lobenswert und Sie sollten Ihre Erfolge entsprechend genießen. Sie sollten nur eins wissen: Mit der Zeit wird Ihre Motivation, ihr innerster Antrieb, wie so vieles anderes auch, natürlichen Schwankungen ausgesetzt sein. Nun ist dies nicht weiter tragisch, wenn Sie sich an folgenden Empfehlungen orientieren:

  1. Besinnen Sie sich in Zeiten einer Motivations-Flaute zurück auf Ihre initiale Grundmotivation. Die Gründe und Motive, die Sie damals angetrieben haben, können Ihnen auch in Zeiten eines solchen Tiefs wieder neuen Wind in die Segel geben.

  2. Wissen Sie um die Tatsache, dass Ihre Motivation natürlichen Schwankungen unterlegen ist. So können Sie geschickt vorausplanen, entsprechende Rücklagen bilden oder ihrem inneren Schweinehund durch geschickte Manöver zuvorkommen. Alleine das Wissen darüber, dass Ihre Motivation auch in Zeiten der Freiberuflichkeit in den Keller rutschen kann, wird Ihnen behilflich sein die Motivationskurve wieder steil nach oben schnellen zu lassen.

Begegnen Sie den oben beschriebenen Stolpersteinen vorausschauend, damit Ihre Selbstständigkeit als freiberuflich Pflegende / freiberuflich Pflegender nicht gefährdet wird.

 

Weiterführende Quellen / Literatur:

Bundesministerium für Wirtschaft und Energie (BMWi) (Hrsg.) (2014) GründerZeiten 05 Versicherungen. URL: www.bmg.bund.de/krankenversicherung.html (letzter Zugriff: 26.05.2015)

Euro-Informationen (GbR) (Hrsg) (2015) Gesetzliche Krankenkasse. Sinnvoll für Selbstständige? URL: www.krankenkassen.de/meine-krankenkasse/freiwillig-versichert/vorteile (letzter Zugriff: 26.05.2015).

Hofert Svenja (2012) Praxisbuch für Freiberufler. Alles was Sie wissen müssen, um erfolgreich zu sein. 6.A. Offenbach am Main.

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Reanimation: Risikofaktor Fraktur

 

Reanimationen führen häufiger als vermutet zu Frakturen des knöchernen Thorax. Zu diesem Ergebnis kommt eine aktuelle slowenische Studie. 86% der Männer und 91% der reanimierten Personen tragen bei einer Wiederbelebung Verletzungen davon.

Slowenische Forscher haben von 2004 bis 2013 mittels Autopsie die Daten von 2.148 Patienten nach erfolgloser Reanimation ausgewertet. Das Ergebnis: Eine Wiederbelebung zieht in meisten Fällen eine Fraktur nach sich.

86% der Männer und 91% der Frauen erleiden Fraktur

86% der männlichen Patienten erlitten eine oder mehrere Verletzungen des knöchernen Thorax. Bei den Frauen wurde sogar bei 91% der Patientinnen eine Verletzung ermittelt:

  • Eine Fraktur des Sternums wiesen 59% der männlichen und 79% der weiblichen Patienten auf

  • Eine Fraktur des linken bzw. rechten Rippenbogens wurde bei 79% bzw. 75% der männlichen Patienten ermittelt; bei den Frauen waren es 84% bzw. 83%.

Einflussfaktoren Alter und Geschlecht

Mit steigendem Alter stiegen in der Studie die Anzahl und die Häufigkeit der Frakturen. Im Gegenzug sank das Verletzungsrisiko mit jüngerem Alter. Frauen erlitten zwar prozentual häufiger eine Fraktur, allerdings wurden die Daten nicht als statistisch signifikant gewertet. Männer und Frauen tragen demnach gleichsam ein großes Risiko, aufgrund einer Wiederbelebung eine Verletzung davonzutragen.

 

Maximale Kompressionstiefe von 6cm

Pflegende beachten aufgrund der erhöhten Frakturgefahr die aktuelle Reanimationsrichtlinie. Diese gibt neben einem Thoraxkompressions- und Beatmungsverhältnis von 30 zu 2 eine maximale Kompressionstiefe von 5 bis 6 cm vor.

 

Quelle: Kralj E, Podbregar M, Kejzar N, Balazic J (2015) Frequency and number of resuscitation related rib and sternum fractures are higher than generally considered. In: Resuscitation. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.02.034 (28.04.2015).

 

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