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Strukturiere Informationssammlung (SIS) – Schnellüberblick für Freiberufler

Ein unnötiger bürokratischer Aufwand raubt sinnvolle Pflegezeit. Aus diesem Grund wird das Struktur-Modell als neues Dokumentationssystem unter Zuhilfenahme von ca. 650 Experten, die als Multiplikatoren ausgebildet wurden, in zahlreichen ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen eingeführt. Die Strukturierte Informationssammlung bildet hierbei den ersten Baustein des neuen Modells, welches mit dem Neuen Begutachtungsassessment zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (NBA) kompatibel sein soll. Freiberufler erhalten hier einen Schnellüberblick über den ersten Baustein des Struktur-Modells: die Strukturierte Informationssammlung (SIS).

Das Struktur-Modell und die darin enthaltene Strukturierte Informationserfassung (SIS) bilden fachlich-inhaltlich eine Einheit. Mit Einführung des neuen Dokumentationssystems wird somit nicht ein „neues Formular“ hinzugefügt, sondern vielmehr ein Paradigmenwechsel unternommen, der auf einem Pflegeprozess mit vier Schritten beruht.

Daher ist es unabdingbar die nachfolgenden Informationen nicht als in sich abgeschlossen zu betrachten, sondern vielmehr in das Konstrukt des neuen Modells einzuflechten.

Das Strukturmodell folgt im ambulanten und im stationären Setting einer voneinander geringfügig abweichenden Struktur.

 

Lebens- und Pflegesituation aus Sicht des Pflegeempfängers festhalten

 

Die Strukturierte Informationssammlung findet im Rahmen des Erstgesprächs statt. Eine Aktualisierung der Inhalte erfolgt im Rahmen einer Pflegevisite oder einer Fallbesprechung. Bedeutsam ist es bei der Anamnese zunächst die Lebens- und Pflegesituation aus Sicht des Klienten festzuhalten. Dabei werden zum einen individuellen Bedürfnissen, Wünschen und Bedarfen Raum gegeben, zum anderen werden diese in Bezug auf die zu beziehende Hilfe- und Unterstützungsleistung schriftlich festgehalten. Bei der Durchführung gilt es den Erzählfluss des Pflegeempfängers möglichst nicht durch fachliche Fragen zu unterbrechen, sodass dieser ungehindert seine Bedürfnisse und Wünsche preisgeben kann. Dieser erste Schritt dient auch dem besseren Kennenlernen. Der Redefluss kann mit den Leitfragen: „Was bewegt Sie im Augenblick?“, „Was brauchen Sie?“ oder „Was können wir für Sie tun?“ angeregt werden.

Ist der Patient z.B. aufgrund einer kognitiven oder physischen Einschränkung nicht in der Lage das Gespräch selbst zu führen, können freiberufliche Pflegekräfte auch auf Angehörige und Betreuer des Pflegeempfängers zurückgreifen.

 

Professioneller Filter – Abwägen und Einschätzen

 

Bereits im Laufe der Beschreibungen und Erzählungen des Pflegeempfängers erfassen freiberufliche Pflegefachkräfte sowohl die Pflege- und Betreuungssituation als auch potentielle Risikofaktoren und Pflegephänomene, die sich negativ auf die Pflegesituation auswirken können z.B. Sturz- und Dekubitusrisiko, Pflegephänomen Schmerz. Nachfolgend wird eine professionelle und systematische Einschätzung des Pflegebedarfs von den Pflegenden durchgeführt. Freiberufler teilen mit ihren Pflegeempfängern bereits zu diesem Zeitpunkt ihre Einschätzung und beraten diese.

Im Rahmen des professionellen Filters findet eine fachliche Einschätzung des Pflegepersonals auf Basis von fünf wissenschaftsbasierten Themenfeldern statt:

  1. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Fähigkeit zur zeitlichen, persönlichen und örtlichen Orientierung sowie die Interaktion und das Erkennen in Bezug auf Risiken und Gefahren
  • Herausforderndes Verhalten wie Umherwandern oder aggressives Verhalten
  1. Mobilität und Beweglichkeit
  • Fähigkeit sich frei und selbständig inner- und außerhalb des häuslichen Umfelds bzw. auf Station zu bewegen
  • Teilhabe an Alltagswelt
  1. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
  • Pflegerischer Unterstützungsbedarf in Folge einer gesundheitlichen Belastung oder Einschränkung
  • Bewältigung und Kompensation von Risiken und Phänomen wie z.B. Schmerz oder Inkontinenz
  1. Selbstversorgung
  • Fähigkeit Tätigkeiten wie z.B. Körperpflege, Ankleiden, Essen und Trinken usw. durchzuführen
  • Fachliche und ethische Konflikte z.B. persönliche Bedürfnisse sind nicht mit denen professioneller Pflege kongruent, diese gilt es schriftlich zu dokumentieren

 

  1. Leben in sozialen Beziehungen
  • Fähigkeit der selbstständigen Lebensführung im näheren häuslichen Umfeld
  • Unterstützungsmöglichkeiten z.B. Angehörige als Ressource des sozialen Netzwerks

Im ambulanten Bereich werden diese fünf Themen durch den Aspekt Haushaltsführung, im stationären durch Wohnen/Häuslichkeit ergänzt.

  • Aspekt Haushaltsführung
    • Fähigkeit den eigenen Haushalt selbständig zu organisieren und zu meistern
    • Konflikt- und Aushandlungssituationen z.B. Eingriffe in eigene Häuslichkeit zur Erhöhung der Sicherheit
  • Aspekt Wohnen / Häuslichkeit
    • Fähigkeit die persönlichen Bedürfnisse in Bezug auf Wohnen in der stationären Einrichtung umzusetzen
    • Anpassungsbedarf der unmittelbaren Lebensumwelt zur Verbesserung der Gesundheitssituation z.B. Orientierungshilfen bei Demenz

 

Neben den insgesamt sechs Themenbereichen steht mit der Strukturierten Informationssammlung eine Matrix zur Risikoeinschätzung zur Verfügung.

Mittels Ankreuzen wird ein schneller Überblick über die Bereiche Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Schmerz und Ernährung gegeben. Diese Themenbereiche decken sich mit den Themen der Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP).

„Im Risikomanagement der neuen Pflegedokumentation erfolgt die ‚Besinnung‘ auf die fachliche Kompetenz von Pflegefachkräften. Zunächst wird aus dem Blickwinkel von Fachlichkeit und beruflichem Erfahrungswissen die Situation der pflegebedürftigen Person beurteilt, bevor eine Entscheidung zur Notwendigkeit einer vertieften Einschätzung (z. B. Differentialassessment, intensive Beobachtungsphase) eingeleitet oder eine Skala ausgefüllt wird“ BMG 2015: 32).

Damit ist die Kompetenz und fachliche Expertise freiberuflich Pflegender gefordert, um eine solide Risikoeinschätzung vorzunehmen.

Für die Strukturierte Informationssammlung stehen für den ambulanten Sektor und für die stationäre Pflege unterschiedliche Dokumentationshilfen zur Verfügung.

 

 

Verständigung als Fundament der Maßnahmenplanung

 

Freiberuflich Pflegende treten mit ihren Pflegeempfängern bzw. mit deren Angehörigen oder Betreuern nach der Erhebung aus Sicht des Patienten und der systematischen Einschätzung der professionell Pflegenden in einen Dialog dessen Ziel es ist den individuellen Pflege- und Betreuungsbedarf zu ermitteln und diesen als Grundlage für das weitere Vorgehen zu verwenden. Dieser Schritt darf nicht übergangen werden, da er die Autonomie und die sich daraus bedingende Compliance des Pflegeempfängers erhöht.

Ersichtlich wird die Bedeutung der Verständigung zwischen Pflegefachkraft und Pflegeempfänger bereits in der Kopfzeile des Anamnesedokuments. Hier unterzeichnen sowohl Pflegende als auch Empfänger den gemeinsam ausgefüllten Bogen, der als Basis für das weitere prozesshafte Vorgehen herangezogen wird.

Die Strukturierte Informationssammlung stellt die erste bedeutende Säule des Struktur-Modells dar. Freiberuflich Pflegende berufen sich bei der Umsetzung auf ihre jahrelange fachliche Expertise und die aktuellsten pflegewissenschaftlichen Erkenntnisse.

 

Quellen:

Bundesministerium für Gesundheit (BMG) (Hrsg.) (2015) Handlungsanleitung zur praktischen Anwendung des Strukturmodells (ambulant/stationär), der integrierten Strukturierten Informationssammlung (SIS) mit der Matrix zur Risikoeinschätzung, der Maßnahmenplanung und der Evaluation sowie mit Hinweisen zum Handlungsbedarf auf der betrieblichen Ebene. Berlin. URL: www.ein-step.de/fileadmin/content/documents/Handlungsanleitung_zum_neuen_Strukturmodell.pdf (letzter Zugriff: 24.08.2015).

IGES Institut (Hrsg.) (2015) Ein-STEP. Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation. www.ein-step.de/ (letzter Zugriff: 24.08.2015).

 

 

SIS = Strukturierte Informationssammlung
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