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Strukturiere Maßnahmenplanung und Berichteblatt – Schnellüberblick für Freiberufler

Ein unnötiger bürokratischer Aufwand raubt sinnvolle Pflegezeit. Aus diesem Grund wird das Struktur-Modell als neues Dokumentationssystem unter Zuhilfenahme von ca. 650 Experten, die als Multiplikatoren ausgebildet wurden, in zahlreichen ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen eingeführt. Die Strukturierte Maßnahmenplanung bildet hierbei den zweiten Baustein des neuen Modells. Es baut auf der Strukturierten Informationssammlung auf, die in einem vorhergehenden Beitrag vorgestellt wurde. Freiberufler erhalten hier einen Schnellüberblick über den zweiten und dritten Baustein des Struktur-Modells: die Maßnahmenplanung und das Berichteblatt.

Das Struktur-Modell und die darin enthaltene Strukturierte Informationserfassung (SIS) bilden fachlich-inhaltlich eine Einheit. Mit Einführung des neuen Dokumentationssystems wird somit nicht ein „neues Formular“ hinzugefügt, sondern vielmehr ein Paradigmenwechsel unternommen, der auf einem Pflegeprozess mit vier Schritten beruht.

Basierend auf der strukturierten Pflegebedarfserhebung, die im ambulanten und im stationären Setting (geringfügig) voneinander abweichen, formulieren freiberuflich Pflegende ihre Pflegemaßnahmen.

 

Maßnahmenplanung im stationären Setting

 

Zunächst stehen die Einrichtungen, ob ambulant oder stationär, in der Verantwortung zur Umsetzung der auf der Strukturierten Informationssammlung basierenden Maßnahmenplanung die notwendigen, einrichtungsspezifischen, strukturellen Bedingungen zu gewährleisten.

Basierend auf der Informationssammlung werden als erstes pflegerische Maßnahmen formuliert, die einen wiederholenden Charakter haben. Dazu zählen grundpflegerische Leistungen wie z.B. die tägliche Körperpflege, wiederkehrende Maßnahmen zur psychosozialen Betreuung oder hauswirtschaftliche Tätigkeiten. Dabei finden die individuellen Ressourcen, Problemkonstellationen und Zielsetzungen Berücksichtigung.

Diese Maßnahmen werden in Form einer Tagesstrukturierung, welche auch die nächtlichen pflegerischen Tätigkeiten nicht außer Acht lässt, abgebildet. Orientierungshilfe in der individuell auf den Pflegeempfänger angepassten Pflegeplanung geben Zeitvorgaben. Diese können entweder anhand fixer Uhrzeiten oder  mittels variabler Zeitkorridore abgebildet werden.

Werden pflegerische oder sonstige unterstützende Maßnahmen häufiger als einmal am Tag erbracht, werden diese im Rahmen der tagesstrukturierten Maßnahmenplanung nur einmal aufgeführt, aber mit der Möglichkeit diese mittels eines Kürzels öfters abzuzeichnen versehen.

Freiberufler achten bei der Erstellung der Maßnahmenplanung vor allem auf die Übersichtlichkeit und die Nachvollziehbarkeit.

Die Dokumentation der Behandlungspflege wird durch das Struktur-Modell nicht verändert. Diese wird wie vor der Einführung des Modells fortgeführt.

 

Maßnahmenplanung im ambulanten Setting

 

„Die ambulante Maßnahmenplanung unterscheidet sich von der stationären dadurch, dass sie sich an Art und Umfang der vereinbarten Leistungen (gemäß des abgeschlossenen Vertrags) und der Informationen aus dem Erstgespräch orientiert. Darüber hinaus ist in diesem Versorgungsbereich die Dokumentation der Beratung (im Sinne von Information und Aufklärung) zu einem oder mehreren Risiko, die bei dem ersten Hausbesuch angesprochen wurden, zu dokumentieren“ (BMG 2015: 14).

Im Gegensatz zur stationären Pflege verfolgt die Strukturierte Maßnahmenplanung nicht nur das Ziel die Dokumentation zu entschlacken, sondern darüber hinaus auch das betriebswirtschaftliche Interesse alle erbrachten Leistungen korrekt abzubilden.

Die Maßnahmenplanung kann als Einsatzbeschreibung erfolgen, die detailliert beschreibt welche Leistungen beim Besuch eines Pflegeempfängers erbracht werden. Denkbar ist aber auch eine Maßnahmenplanung, die sich an den Themenfeldern der Strukturierten Informationssammlung orientiert.

 

Das Berichteblatt / die Verlaufsdokumentation

 

Mit einer vorliegenden Maßnahmenplanung wird die Dokumentation im Berichteblatt zwar nicht obsolet aber deutlich entschlackt. Freiberuflich Pflegende dokumentieren im Berichtenblatt lediglich Abweichungen von der im stationären Setting tagesstrukturierten oder im ambulanten Setting einsatzspezifischen Maßnahmenplanung. Dies hat dann auch keine haftungsrechtliche Konsequenz, wenn die Grundstruktur des Struktur-Modells eingehalten wird und eine strukturierte Informationssammlung zu einer individuellen Maßnahmenplanung geführt hat, die wiederkehrende pflegerische oder sonstige unterstützende Maßnahmen abbildet.

Die Verlaufsdokumentation wird im Falle eines gesundheitlichen Schadens eines Pflegeempfängers (z.B. Dekubitus) herangezogen, um die pflegerisch erbrachten oder nicht erbrachten Leistungen nachzuvollziehen.

Pflegerische Einrichtungen müssen allerdings schriftliche Verfahrensanleitungen hinterlegen, um im Rahmen der Nachvollziehbarkeit den Vorgang gewisser pflegerischer Maßnahmen zu beschreiben. Angenommen ein bettlägeriger Pflegeempfänger wird wiederkehrend 2stdl. positioniert, genügt es aus strafrechtlicher Sicht nur dann diese Maßnahme im Berichteblatt abzuhaken, wenn z.B. in einem Qualitätshandbuch definiert ist, wie diese Maßnahme durchgeführt wird und was es dabei zu beachten gilt. Jede Maßnahme in der tagesstrukturierten Maßnahmenplanung bedarf einer schriftlich ausformulierten Verfahrensanleitung. Diese gelten für mehrere Pflegeempfänger.

Ein Vorteil der Verfahrensanweisungen ist nicht nur die damit gewonnene Orientierung sondern auch die Erleichterung der Einarbeitung neuer Mitarbeitet. Freiberuflich Pflegende können demnach bei Auftragsbeginn auf die jeweiligen Verfahrensanleitungen zurückgreifen.

 

Die Strukturierte Maßnahmenplanung stellt nach der Strukturierten Informationssammlung die zweite Säule des Struktur-Modells dar. Nach der Durchführung der geplanten Maßnahmen und der entsprechenden Dokumentation im Berichteblatt schließt das Modell analog zum Pflegeprozess mit einer Evaluation der pflegerisch erbrachten Leistungen.

 

Quellen:

Bundesministerium für Gesundheit (BMG) (Hrsg.) (2015) Handlungsanleitung zur praktischen Anwendung des Strukturmodells (ambulant/stationär), der integrierten Strukturierten Informationssammlung (SIS) mit der Matrix zur Risikoeinschätzung, der Maßnahmenplanung und der Evaluation sowie mit Hinweisen zum Handlungsbedarf auf der betrieblichen Ebene. Berlin. URL: www.ein-step.de/fileadmin/content/documents/Handlungsanleitung_zum_neuen_Strukturmodell.pdf (letzter Zugriff: 19.09.2015).

IGES Institut (Hrsg.) (2015) Ein-STEP. Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation. www.ein-step.de/ (letzter Zugriff: 19.09.2015).

SIS = Strukturierte Informationssammlung
Strukturierte_Maßnahmenplanung.pdf
PDF-Dokument [56.2 KB]

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