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S3 Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin Teil 1

Die 2015 veröffentlichte S3-Leitlinie zum Thema Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin dient als Leitfaden zur symptomorientierten Prävention, Diagnostik und Therapie. Freiberuflich Pflegende erhalten hier einen Einblick in die umfassende Leitlinie. Dabei wird der Schwerpunkt auf Analgesie, Sedierung und das Delirmanagement bei Erwachsenen gelegt. Im ersten Teil erfahren Sie welche Risikofaktoren das Entstehen eines Delirs begünstigen und welche präventiven Maßnahmen empfohlen werden. Daneben erhalten Sie einen Einblick, welche pflegerischen Aspekte beim Monitoring von Bedeutung sind.

 

Die S3-Leitlinie ist unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin entstanden (DIVI). Sie gilt mit annähernd 800 Literaturstellen weltweit als umfassendste Leitlinie zur Thematik. Daher wird die Leitlinie auch nicht in ihrer Breite vorgestellt, sondern nachfolgend der Fokus auf die Empfehlungen zur Analgesie, Sedierung und das Delirmanagement bei Erwachsenen gelegt.

 

Risikofaktoren für ein Delir in der Intensivmedizin

Freiberuflich Pflegende kennen Risikofaktoren, die eine Entstehung eines Delirs begünstigen können. Diese werden in Basisfaktoren, behandlungsassoziierte Faktoren und psychologische sowie soziale Faktoren (auch Umwelteinflüsse und iatrogene Faktoren) unterschieden.

Zu den Basisfaktoren zählen Komorbiditäten, vorbestehende kognitive Defizite, chronische Schmerzen, Schwere der Erkrankung und vorbestehende Immobilität.

 

Zu den behandlungsassoziierten Faktoren zählen operative Eingriffe, anticholinerge Medikation, Benzodiazepingabe, Tiefe und Dauer der Sedierung, maschinelle Beatmung und Intubation.

 

Von der Leitlinie wird kein allumfassend-standardisiertes Assessmentinstrument für alle Patientengruppen empfohlen, da diese lediglich für konturierte Patientengruppen eine Validität aufweisen. Die Einschätzung erfolgt vielmehr mithilfe der oben genannten Risikofaktoren.

Daher kommt der Prävention und Risikoreduktion ein bedeutender Stellenwert zu. Die Leitlinie rät von einer routinemäßigen, pharmakologischen Delirprävention bei erwachsenen Patienten ab. Vielmehr sollte ein Übersedierung vermieden werden. Nicht-pharmakologischen Maßnahmen gilt es den Vorrang zu lassen. Dazu zählen tagsüber stimulierende Maßnahmen wie z.B. eine frühe Mobilisation und Re-Orientierung unter Zuhilfenahme eigener Hilfsmittel wie Hörgeräte oder die Kommunikation mit dem Patienten. Auch die Nutzung von Tagelicht wirkt Delir-präventiv. Nachts sollen hingegen schlaffördernde Maßnahmen durchgeführt werden. Simple aber effektive Angebote sind z.B. sowohl das Anbieten von Schlafbrillen oder Gehörschutz als auch die Reduktion von Licht- und Lärmquellen.

Durch das konsequente Screening auf Risikofaktoren und den Einsatz präventiver Maßnahmen kann Spätfolgen eines Delirs entgegengewirkt werden.

 

Monitoring von Analgesie, Sedierung, Delir, Stress, Angst und Schlaf

Im Rahmen der Leitlinie werden patientenorientierte Behandlungskonzepte gefordert. Dazu zählt es bei jedem Patienten einmal pro Schicht das Behandlungsziel und den aktuellen Grad von Analgesie, Sedierung, Angst und Delir zu dokumentieren. Daneben sollen validierte Scoringsysteme zur Therapiesteuerung und Überwachung eingesetzt werden. Dabei ist es weniger entscheidend welches Scoringinstrument genutzt wird, sondern vielmehr, dass das vorhandene konsequent Anwendung findet.

 

Laut der S3-Leitlinie sollten zum Monitoring der individuellen Schmerzsituation sowohl ein validierter Selbst- als auch Fremdeinschätzungsscore Verwendung finden. Zur Selbsteinschätzung stehen die numerische, die verbale oder die visuelle Ratingskala zur Verfügung. Zur Fremdeinschätzung können u.a. die Behavioral Pain Scale (BPS), das Critical-Cae Pain Observation Tool (CPOT) oder das Assessment zur Beurteilung der Schmerzen bei Demenz (BESD) genutzt werden. Daneben zeigen erste Studien auch Potentiale von apparativen Messverfahren zur Beurteilung der Analgesie auf.

 

Bezüglich des Monitorings der Sedierung sprechen sich die Verfasser der Leitlinie für klar definierte Sedierungsziele mit entsprechenden Adaptionen bei den Patienten aus. Zudem sollten spezifische Sicherheitschecks und Versagenskriterien erfolgen. Eine schichtbezogene Dokumentation des Sedierungsziels und des Grads der Sedierung sollten neben der Nutzung von reliablen Scores wie der Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) erfolgen. Diese gilt als Goldstandard zum Monioring der Sedierungstiefe. Daneben stehen weitere Scores wie z.B. die Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS) oder die Sedation-Agitation-Scale (SAS) zur Verfügung. Bei sehr tief sedierten oder neuromuskulär-blockierten Patienten sollte mittels apparativer Messverfahren eine frühzeitige Erkennung von Unter- bzw. Übersedierung anvisiert werden. Bei unklarer Bewusstseinsstörung gilt es einen Ausschluss eines non-konvulsiven Status mittels EEG vorzunehmen.

 

Bezüglich des Monitorings eines Delirs solle mindestens einmal pro Schicht ein regelmäßiges gezieltes Screening mittels eines entsprechenden Scores erfolgen. Dieses gilt es zu dokumentieren. „Das Delir ist eine akute Aufmerksamkeitsstörung mit Störung des Bewusstseins, der Wahrnehmung und des Denkens, dem ein medizinischer Krankheitsfaktor zugrunde liegt“ (DGAI & DIVI 2015: 24). Zur Diagnose eines Delirs gelten die ICD-10 / DSM-5-Kriterien als Goldstandard.

 

Obwohl ein adäquates Stress-Monitoring derzeit nicht zur Verfügung steht, gilt es dieses nicht zu vernachlässigen. Parameter wie z.B. Cortisol, Herzfrequenzvariabilität, Schweißsekretion, Hautwiderstand etc. können zur Beurteilung herangezogen werden. Zur Einschätzung der Angstsituation sollte bei intensivmedizinisch-behandelten Patienten ein validiertes Testverfahren wie der State-Trait-Anxiety Inventory (STAI) genutzt werden. Daneben kann ein Monitoring des Schlafs erfolgen, da ein intakter Tag-Nacht-Rhythmus und die Reduktion von Schlafstörungen sich positiv auf die Behandlung auf der Intensivstation auswirken.

 

Im nächsten Update erfahren Sie welche therapeutischen Konzepte zur Analgesie, Sedierung und zum Delirmanagement bei erwachsenen Patienten von der Leitlinie empfohlen werden.

 

Quellen

DGAI & DIVI (Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (Hrsg.) (2015) S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie 2015). Stand 08/2015.

Müller A, Weiß B, Spies CD (2015) Analgesie, Sedierung und Delirmanagement. Die neue S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ (DAS-Leitlinie 2015). Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Shmerzther 50(11/12): 698-703.

 

S3 Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin Teil 1
Autor: Jörg Schnalk
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